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SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO PRETERMINO
Más del 90% de todas las muertes neonatales ocurren entre los recién nacidos pretérmino y más de 75% en los menores de 32 semanas de gestación. La principal causa de muerte de los niños pretérmino es el síndrome de dificultad respiratoria (SDR). Se define como SDR al cuadro clínico de dificultad respiratoria compatible con membrana hialina que se presenta en los recién nacidos pretérmino con ausencia de otra malformación (hipoplasia pulmonar, hernia diafragmática, etc), debido al cual un neonato puede requerir respiración asistida. Se diagnostica clínicamente y por presentar un patrón radiográfico característico. El SDR es la complicación más frecuente del recién nacido pretérmino y contribuye con una significativa proporción de la morbilidad y mortalidad inmediata y a largo plazo, además de contribuir con un aumento significativo de los costos del cuidado intensivo neonatal. Una de las estrategias principales destinadas a reducir la mortalidad perinatal, tiene como objetivo la prevención del parto pretérmino o de su principal complicación, el SDR neonatal. Manejo Varias intervenciones han sido y son utilizadas para estimular la maduración pulmonar fetal y de esta manera reducir el riesgo de SDR en el recién nacido pretérmino. Solamente tres han sido evaluadas por estudios clínicos aleatorizados: la administración de corticoides antenatales en embarazos con alto riesgo de parto pretérmino, administración de ambroxol a las mujeres con riesgo de parto pretérmino y la Hormona liberadora de tirotrofina (TRH) administrada juntamente con los corticoides antenatales. A. CORTICOIDES ANTENATALES. La administración antenatal de corticoides que atraviesan la placenta reduce en forma clínicamente importante y estadísticamente significativa el riesgo de SDR. La betametasona y la dexametasona se asocian con una reducción del riesgo en aproximadamente 40-60%. La hidrocortisona ha sido evaluada solamente en estudios pequeños, que no tuvieron el poder suficiente para demostrar un efecto estadísticamente significativo. El beneficio máximo se obtiene en niños que nacen más de 24 horas y menos de 7 días luego de administrada la intervención. Las reducciones en la incidencia de SDR observada en niños que nacieron fuera de este período sugieren que los efectos serían perdurables, sin embargo no puede descartarse que esos hallazgos fueran debidos al azar. Debido a esto, se difundió la práctica de administrar corticoides antenatales a intervalos semanales en aquellas mujeres que aún no habían tenido su parto y seguían con alto riesgo de parto pretérmino. La evidencia que respalda esta práctica no es concluyente y se necesitan estudios de mayor tamaño muestra para poder llegar a una conclusión que avale continuar con la misma. La administración de corticoides para prevenir el SDR en niños con edad gestacional menor de 28 semanas, produce reducciones similares en el riesgo de SDR que el observado en los niños pretérmino en forma global, aunque los números disponibles para el análisis no fueron suficientes para excluir el efecto del azar. El SDR es poco frecuente en los niños nacidos luego de las 34 semanas de gestación, por lo tanto los efectos beneficiosos de los corticoides en este grupo son menores en términos absolutos, pero la reducción relativa del riesgo es similar al encontrado en edades gestacionales menores. La intervención es igualmente efectiva en varones y niñas. Otro efecto clínico importante de esta intervención es la reducción de la hemorragia intraventricular (reducción del 50%); este efecto probablemente sea debido a la disminución del SDR sumado a un efecto sobre la vasculatura periventricular. No se observaron efectos estadísticamente significativos en el riesgo de enterocolitis necrotizante, de enfermedad pulmonar crónica, ni efectos sobre la mortalidad fetal. Esta reducción marcada en el riesgo de SDR y de hemorragia intraventricular se reflejan en una disminución en la mortalidad neonatal temprana del 35%. Administración de corticoides en situaciones especiales. 1. Ruptura Prematura de Membranas (RPM) La pregunta acerca de si los corticoides deben utilizarse en mujeres con RPM ha sido debatida extensamente, en parte debido a que se ha definido la ruptura de maneras diferentes en los estudios. Algunos autores reportan resultados en mujeres con RPM al ingreso al estudio, otros en mujeres con RPM previa al trabajo de parto, y otros la RPM mayor de 24 horas de duración. Existe poco convencimiento entre los médicos clínicos acerca del valor de los corticoides antenatales en mujeres con RPM debido al riesgo potencial de inmunosupresión y un aumento consecutivo en la probabilidad de infección en las madres y sus hijos. Una revisión acerca de este tema fue realizada por Harding y col en el año 2001 que concluye que la administración de corticoides antenatales en mujeres con RPM, independientemente del tiempo de ruptura, reducen el riesgo de SDR, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y muere neonatal y no aumentan el riesgo de infección materna ni neonatal. Los autores concluyen que no existe duda que los corticoides deben ser utilizados en mujeres con RPM. 2. Enfermedad hipertensiva Los desórdenes hipertensivos durante el embarazo constituyen una de las principales indicaciones del parto pretérmino electivo. El primer conocimiento acerca del uso de los corticoides en mujeres con pre- eclampsia se basó en un estudio que mostró un aumento significativo en el riesgo de muerte fetal en las 90 mujeres con pre-eclampsia que participaron en el estudio. Este efecto no se basó en una hipótesis plausible y se obtuvo de un análisis de subgrupo. Las 12 muertes fetales observadas se produjeron en mujeres con proteinuria mayor de 2 gramos por día durante más de 14 días, una enfermedad severa que no se observó en ninguna mujer del grupo placebo. No hubo muertes fetales en un número similar de mujeres hipertensas cuyos datos están disponibles de otros tres estudios. Por otro lado, un efecto adverso de los corticoides consistente hubiera provocado un aumento en la mortalidad fetal global, lo que no ocurrió. Una investigación clínica aleatorizada que que enroló 218 mujeres con pre-eclampsia severa y edad gestacional entre 26 y 34 semanas, concluye que la administración de corticoides antenatales en este grupo de pacientes es segura y efectiva asociándose con una reducción en el riesgo de muerte neonatal del 50% (Amorin 1999). Por lo tanto, no existe una buena razón para negar a las mujeres con pre-eclampsia los beneficios de la terapia con corticoides. 3. Diabetes La diabetes materna puede predisponer al desarrollo de síndrome de dificultad respiratoria en el neonato. Los resultados de los estudios aleatorizados no clarifican si el uso de los corticoides es beneficioso en mujeres diabéticas que tienen un parto pretérmino, ya que solamente 35 mujeres fueron incluidas en los estudios. Los datos son insuficientes para establecer una recomendación basada en las evidencias. De todas maneras, la terapia antenatal con corticoides en la mujer diabética requiere una supervisión estricta, posiblemente con insulina endovenosa continua y frecuentes estimaciones de glucosa sérica. Cualquier error en el control de la madre diabética puede ocasionar cetoacidosis, lo que lleva a una alta tasa de mortalidad perinatal, o a un hiperinsulinismo fetal, que puede aumentar la probabilidad de falta de respuesta a los corticoides. En mujeres con una diabetes controlada, los beneficios de la intervención en la salud neonatal justifiacan su adminisración bajo un estricto control metabólico. 4. Iso-inmunización Rh La enfermedad por iso-inmunización Rh, contrariamente a lo que ocurre en otras situaciones que aumentn el stress intrauterino, no acelera la maduración pulmonar. Aunque está demostrado que existe una tendencia a mejorar los resultados en los niños tratados con corticoides comparado con los controles, las cifras que muestran los estudios son muy pequeñas para brindar estimaciones del efecto seguras. Sin embargo, no existen contraindicaciones específicas acerca de la administración de corticoides en las mujeres con iso-inmunización Rh.
Riesgos potenciales de los corticoides 1. Para la madre. Se han reportado casos de edema pulmonar en mujeres que han recibido corticoides en combinación con drogas uteroinhibidoras. Es difícil estimar la magnitud del incremento del riesgo, o diferenciar cuál es el efecto de los corticoides y cuál el de los uteroinhibidores. Otro efecto potencial de los corticoides es el aumento en el riesgo de infección materna. La evidencia muestra que la infección no aumenta en forma global en todas las mujeres pero está aumentada en mujeres con ruptura de membranas (RPM) de más de 24 horas de duración. Este tema fue tratado previamente. 2. Riesgos en el recién nacido. Los efectos inmunosupresores de los corticoides podrían en teoría producir un aumento en las infecciones o un retraso en el diagnóstico. Este conocimiento ha generado mucha atención, en especial en mujeres con ruptura prematura de membranas. Los datos de los estudios no muestran sin embargo ninguna evidencia de que los corticoides aumentan el riesgo de infección fetal o neonatal en forma global ni en casos de RPM. Un feto puede estar expuesto a los corticoides durante el embarazo si la madre está recibiendo terapia corticoidea por tener colitis ulcerosa, asma, artritis reumatoidea, u otras patologías. Una revisión de la literatura no muestra un aumento significativo de efectos colaterales en el niño. La evidencia más importante sobre los efectos a largo plazo de la administración de corticoides proviene del seguimiento de niños cuyas madres han participado en los estudios clínicos aleatorizados. Ninguno de estos estudios muestra que la terapia con corticoides antenatales afecta el crecimiento físico, pulmonar o el desarrollo neurológico o intelectual de estos niños.
B. SURFACTANTE PROFILACTICO Existe clara evidencia proveniente de estudios de gran tamaño muestral, que la administración profiláctica de surfactante tanto natural como sintético, en los niños pretérmino con alto riesgo de desarrollar síndrome de dificultad respiratoria (niños intubados con menos de 30 semanas de edad gestacional) es una práctica beneficiosa. La evidencia muestra que esta intervención reduce la mortalidad neonatal en ....Cuando se lo compara con la administración en forma terapéutica (cuando el SDR está instalado), la profilaxis con surfactante mejora la función respiratoria, y disminuye la incidencia de SDR, neumotórax, displasia broncopulmonar, y muerte. No se han visto efectos colaterales significativos.
Referencias
Resumen estructurado de la Guía para la Prevención del Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido Pretérmino
Objetivo: hacer recomendaciones para prevenir el sindrome de dificultad respiratoria del recién nacido pretérmino (entre 24 y 36 semanas) mediante intervenciones antenatales en mujeres embarazadas con alto riesgo de parto pretérmino e intervenciones en RN pretérmino con riesgo de SDR . Esta guía es para ser usada por médicos obstetras, neonatólogos, médicos generales y obstétricas en lo que se refiere a medidas antenatales. En lo que se refiere a intervenciones neonatales esta guía es para ser usada por neonatólogos, pediatras o generalistas con entrenamiento en recepción del recién nacido. Esta guía estará destinada a todos los trabajadores de la salud que realizan atención perinatológica, como así también a los planificadores de salud. Opciones de manejo: · Corticoides antenatales a la madre con amenaza de parto pretérmino asociada o no a RPM y/o patología gestacionalDosis - Tipo de droga - Frecuencia · TRH + corticoides antenatales a la madre versus corticoides solamente· Digoxina IM al recién nacido versus placebo· Ambroxol a la madre versus placebo.· Surfactante profiláctico versus surfactante como tratamiento del SDR · Surfactante natural exógeno profiláctico en recién nacidos de 24 a 34 semanas versus placebo· Surfactante sintético exógeno profiláctico en recién nacidos de 24 a 34 semanas versus placebo · Surfactante natural versus surfactante sintético Resultados a evaluar:
Mortalidad neonatalSindrome de dificultad respiratoriaMorbilidad neonatalHemorragia intraventricular severaDisplasia broncopulmonar (definida como necesidad de O2 a los 28 días)Hemorragia pulmonarEnfisema pulmonarNeumotóraxEnterocolitisRetinopatía por O2Anormalidades del desarrollo neurológico a largo plazoInfección
Morbilidad maternaInfecciónHipertensiónHiperglucemia
Mortalidad infantil (al año de vida)Morbilidad a largo plazoDesarrollo neurológicHipertensión arterial
No se consideraron costos ni evaluación de los pacientes.
Evidencias: La búsqueda se realizó en la Biblioteca Cochrane, Medline y Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS.
Beneficios, perjuicios y riesgos: · Los corticoides reducen el riesgo de SDR en el recién nacido de pretérmino en un 46% (entre 54-37 %). Cada 1000 mujeres con riesgo de parto pretérmino que reciben corticoides se evitan 115 episodios de síndrome de dificultad respiratoria en los recién nacidos. Se necesitan tratar 9 mujeres con corticoides antenatales para evitar un evento de SDR. · Los corticoides reducen el riesgo de muerte neonatal en un 49% (entre 50-26%). Cada 1000 mujeres que reciben corticoides se evitan 58 muertes neonatales. Se necesitan tratar 17 mujeres para evitar una muerte. · Los corticoides no mostraron efectos significativos sobre la infección materna ni neonatal. · Los corticoides administrados en mujeres con pre-eclampsia reducen el riesgo de muerte neonatal en un 50% entre (72 y 11%). Cada 1000 mujeres con pre-eclampsia tratadas con corticoides antenatales se evitan 140 muertes. Se necesitan tratar 7 mujeres para evitar una muerte neonatal. · Los corticoides administrados en mujeres con RPM mostraron una reducción en el riesgo de SDR en un 44% (entre 54 y 30%). No mostraron efectos significativos en la infección materna ni neonatal. · No existen diferencias en el efecto de los corticoides entre dosis única comparado con dosis repetida en forma semanal. · El surfactante administrado en forma profiláctica comparado a administrarlo solamente ante casos de SDR, disminuye el riesgo de muerte neonatal en un 39% (entre 52 y 23%). Cada 1000 RN tratados se evitan 45 muertes neonatales. Se necesitan tratar 22 niños para evitar una muerte. · El ambroxol y la digoxina no mostraron efectos beneficiosos para reducir el riesgo de SDR.
Recomendaciones: · Se recomienda la utilización de corticoides (con características farmacodinámicas que puedan atravesar el tejido placentario) en todas las pacientes con riesgo de parto pretérmino ( aún en aquellas con hipertensión arterial o con rotura prematura de membranas pretérmino ) en esquemas únicos (betametasona 12 mg c/ 24 hs - 2 dosis -) o (dexametasona 6 mg c/12 hs por 2 días ) por vía IM. (RECOMENDACIÓN A1) · Se recomienda la utilización de surfactante por vía intratraqueal en forma profiláctica en todos los neonatos nacidos de pretérmino (RECOMENDACIÓN A1)
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