Guía para la prevención de la hemorragia postparto

Definición del problema: la hemorragia postparto se define como la pérdida sanguínea de más de 500 ml que se produce en el período intraparto o postparto inmediato. Tiene una prevalencia aproximada del 13%. Es la causa principal de muerte materna y morbilidad severa , sobretodo en países en vías de desarrollo. El 25% de las muertes maternas se deben a hemorragia y la mayoría debida a hemorragia postparto (Abouzahr, 1998). La hemorragia postparto es la complicación más importante del alumbramiento. Es llamativo que aún no exista consenso entre los clínicos acerca de la mejor manera de prevenirla.

Objetivo de la guía: hacer recomendaciones para el manejo del alumbramiento en mujeres con partos vaginales de alto y bajo riesgo de hemorragia con la finalidad de prevenir la hemorragia postparto. Esta guía es para ser usada por médicos obstetras, generalistas, parteras, enfermeras obstétricas y para ser utilizada en todos los lugares donde se atienden partos.

Pacientes:

Mujeres con parto vaginal de bajo y alto riesgo de hemorragia postparto

Intervenciones /opciones de manejo

· Manejo activo comparado con el manejo expectante

Manejo activo es definido como el conjunto de las siguientes intervenciones:

administración de drogas uterotónicas a la salida del hombro fetal

pinzamiento precoz del cordón y

tracción controlada del cordón

Manejo expectante: se trata de una política de “manos libres”, lo que implica esperar el desprendimiento y alumbramiento espontáneo. Puede ser ayudada por la gravedad y/o estimulación del pezón. También se lo conoce como manejo conservador o fisiológico.

· Maniobras (tracción del cordón/masaje uterino/estimulación del pezón) comparado con el manejo expectante

· Comparación de drogas:

a. Ocitocina versus placebo

b. Ocitocina versus sintometrina (ocitocina + ergometrina)

c. Ocitocina versus ergotamina

d. Ergotamina versus placebo

e. Sintometrina versus placebo

f. Sintometrina versus ergotamina

g. Prostaglandinas versus placebo

h. Prostaglandinas versus otros uterotónicos:

- ocitocina

- sintometrina

- ergotamina

Resultados a evaluar:

· Morbilidad

Hemorragia > de 500 ml.

Hemorragia > 1000 ml

Hemoglobina postparto <10g/dl

Retención placentaria

Requerimiento de transfusión sanguínea

Náuseas, vómitos

Hipertensión, cefaleas

Requerimiento de otros uterotónicos

Hipertermia

Escalofríos

· Mortalidad materna

Búsqueda de la Evidencia

La estrategia de búsqueda utilizada fue realizar primero una búsqueda de revisiones sistemáticas en la Biblioteca Cochrane y luego una búsqueda de investigaciones clínicas aleatorizadas (ICAs) publicadas posteriormente a la última fecha de actualización de la Revisión en la Biblioteca Cochrane y en PubMed.

En aquellas opciones de manejo donde no hubiera una revisión sistemática se buscarían todas las ICAs publicadas en dichas bases electrónicas.

Los términos Mesh utilizados fueron:

Labor, third stage

Postpartum haemorrhage, prevention and control

Resultado de la Búsqueda:

OPCIONES DE MANEJO REVISIONES SISTEMATICAS ICAs

Manejo activo versus expectante	Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. (Systematic Review). Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, issue 3, 2002. Fecha de la última actualización: marzo 2000	Ninguna
Maniobras versus manejo expectante	Ninguna	1. Giacalone PL et al. A randomised evaluation of two techniques of management of the third stage of labour in women at low risk of postpartum haemorrhage. BJOG 2000; 107: 396-400. 2. Khan GQ et al. Controlled cord traction versus minimal intervention techniques in delivery of the placenta: a randomized controlled trial. Amer.J.Obs.Gynecol 1997; 177: 770-4. 3. Irons DW. A simple alternative to parenteral oxytocics for the third stage of labor. Intern. J. Gynecol & Obstet. 1994; 46: 15-18. 4. Bullough CHW. Early suckling and postpartum haemorrhage: controlled trial in deliberéis by traditional birth attendants. The Lancet 1989; 2: 522-525
Ocitocina versus placebo	Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. Systematic Review. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. The Cochrane Library, isuue 3, 2002. Fecha de la última actualización: julio 2001	Ninguna
Ocitocina versus sintometrina	McDonald S, Prendiville WJ, Elbourne D. Prophylactic syntometrine versus oxytocin for delivery of the placenta. Systematic Review. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. The Cochrane Library, issue 3, 2002. Fecha de la última actualización: noviembre 2001.	1. Choy CMY et al. A randomised controlled trial of intramuscular syntometrine and intravenous oxytocin in the management of the third stage of labour. BJOG 2002; 109: 173-177.
Ocitocina versus ergotamina	Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. Systematic Review. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. The Cochrane Library, isuue 3, 2002. Fecha de la última actualización: julio 2001	Ninguna
Ocitocina antes versus ocitocina después de la expulsión de la placenta	Ninguna	1. Jackson KW et al. A randomized controlled trial comparing oxytocin administration before and after placental delivery in the prevention of postpartum haemorrhage. Amer.J. Obstet. Gynecol. 2001; 185: 873-877.
Ergotamina versus placebo	Ninguna	1. De Groot AN et al. A placebo-controlled trial of oral ergometrine to reduce postpartum haemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 464-468.
Sintometrina versus placebo	Ninguna	Ninguna
Sintometrina versus ergotamina	Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. Systematic Review. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. The Cochrane Library, isuue 3, 2002. Fecha de la última actualización: julio 2001
Prostaglandinas versus placebo	Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. Systematic Review. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. The Cochrane Library, issue 3, 2002. Fecha de la última actualización: agosto 2001.	ninguna
Prostaglandinas versus ocitocina	Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. Systematic Review. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. The Cochrane Library, issue 3, 2002. Fecha de la última actualización: agosto 2001.
Prostaglandinas versus ergotamina	Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. Systematic Review. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. The Cochrane Library, issue 3, 2002. Fecha de la última actualización: agosto 2001.
Prostaglandinas versus sintometrina	Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. Systematic Review. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. The Cochrane Library, issue 3, 2002. Fecha de la última actualización: agosto 2001.	1. Lamont RF et al. A prospective randomised trial to compare the efficacy and safety of Hemabate and syntometrine for the prevention of primary postpartum haemorrhage. Prostagl and Lipid Mediators 2001; 66: 203-210.

Análisis Crítico de la Evidencia

INTERVENCION: MANEJO ACTIVO COMPLETO VERSUS EXPECTANTE

Revisión de Cochrane 2002

Revisión sistemática de buena calidad metodológica que compara manejo activo del alumbramiento (ocitócico profiláctico inmediatamente luego del nacimiento, campleo precoz y corte del cordón, tracción del cordón) versus manejo expectante. Incluye 4 ICAs, de buena calidad metodológica. La revisión cumple con los criterios de homogeneidad.

INTERVENCION: COMPARACION DE MANIOBRAS

a. Giacalone 2000. Buena calidad metodológica. Se incluye en la guía.

b. Irons 1994. Regular calidad metodológica. No analiza ningún resultado de los señalados en esta guía. No se incluye.

c. Khan 1997. Buena calidad metodológica. Se incluye

d. Bullough 1989. Regular calidad metodológica. No explica el método de aleatorización. Fue enmascarada la intervención. Analiza hemorragia postparto y retención placentaria. Se incluye.

INTERVENCION: MANEJO ACTIVO FARMACOLOGICO VERSUS PLACEBO

a. OCITOCINA VERSUS PLACEBO

Revisión de Cochrane 2001

Revisión sistemática de buena calidad metodológica que compara ocitocina IM versus placebo, ocitocina versus ergotamina y sintometrina versus ergotamina. Para esta opción de manejo incluye 4 estudios aleatorizados y cuasi-aleatorizados. Realiza análisis de sensibilidad analizando los resultados en los estudios aleatorizados. Cumple con los criterios de homogeneidad para los resultados principales.

b. PROSTAGLANDINAS VERSUS PLACEBO

Revisión de Cochrane 2001

Revisión sistemática de buena calidad metodológica que compara prostaglandinas versus placebo, prostaglandinas versus ocitocina, prostaglandinas versus sintometrina y prostaglandinas versus ergotamina. Las vías de administración fueron orales, inyectables y rectales. Para esta opción de manejo se incluyeron 4 estudios aleatorizados y cuasi-aleatorizados. Existe heterogeneidad en algunos resultados.

c. ERGOTAMINA VERSUS PLACEBO

De Groot 1996. Estudio de buena calidad metodológica. Se analizan y sintetizan sus resultados.

INVERVENCION: COMPARACION DE DROGAS

a. OCITOCINA VERSUS SYNTOMETRINA

1. Revisión Cochrane 1999

Revisión sistemática realizada por McDonald S y colaboradores actualizada hasta febrero de 1999. Incluye 9 ICAs de buena calidad metodológica, donde se compara la administración IM de ergometrina-ocitocina (Syntometrine) vs. Ocitocina solamente. Todas las mujeres incluidas en esta revisión presentaron manejo activo del alumbramiento (clampeo precoz del cordón, tracción del cordón y medicación con drogas). La revisión se evalúa de buena calidad metodológica.

2. Choy 2002. Estudio de buena calidad metodológica que evalúa sintometrina con ocitocina. No se incluye en la revisión, ya que se utilizó la vía endovenosa para administrar la ocitocina y todos los estudios de la revisión utilizaron la vía IM. Se incluye en el análisis.

b. OCITOCINA VERSUS ERGOTAMINA

Revisión Cochrane 2001

c. SINTOMETRINA VERSUS ERGOTAMINA

Revisión Cochrane 2001

d. PROSTAGLANDINAS VERSUS OCITOCINA

Revisión Cochrane 2002

Revisión sistemática que incluye 25 estudios aleatorizados y cuasi-aleatorizados. La revisión es de buena calidad metodológica. Existe heterogeneidad en alguno de los resultados a evaluar.

e. PROSTAGLANDINAS VERSUS SINTOMETRINA

1. Revisión Cochrane 2002

Revisión sistemática que incluye 25 estudios aleatorizados y cuasi-aleatorizados. La revisión es de buena calidad metodológica.

Existe heterogeneidad en los resultados a evaluar.

2. Lamont 2001. Buena calidad metodológica.

f. PROSTAGLANDINAS VERSUS ERGOTAMINA

Revisión Cochrane 2002

Revisión sistemática que incluye 25 estudios aleatorizados y cuasi-aleatorizados. La revisión es de buena calidad metodológica.

Existe heterogeneidad en los resultados a evaluar.

INTERVENCION: OCITOCINA ANTES VERSUS OCITOCINA DESPUES DEL DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA

Jackson 2001. Estudio de buena calidad metodológica, sin embargo no fue adecuado el tamaño muestral para demostrar una reducción en la hemorragia postparto (que se midió como una estimación de pérdida >500ml) y riesgo de alumbramiento manual por retención de placenta, que era el objetivo del estudio. Se incluye.

ANALISIS DE LOS RESULTADOS

INTERVENCION: MANEJO ACTIVO VS. EXPECTANTE

Cochrane

Resultados en todas las mujeres

	EXPERIMENTAL	CONTROL	RR (IC)	RRR (IC)	RRA (IC)	NNT
Hemorragia ³500 ml	163/3126 (5,21%)	428/3158 (13,5%)	0.38 (0.32-0.46)	62% (68-54)	8.37% (9.18-7.3)	12 (11-13)
Hemorragia ³1000 ml.	27/3126 (0.8%)	83/3158 (2.6%	0.33 (0.21-0.51)	67% (79-49)	1.7% (2.05-1.27)	59 (48-78)
Hemoglobina <9g/l	52/2108 (2%)	132/2148 (6%)	0.40 (0.29-0.55)	60%(71-45)	3.6%(4.2-2.7)	28(24-37)
Tranfusión	25/3229 (0.78%)	75/3248 (2.3%)	0.34 (0.22-0.53)	66%(78-47)
Alumbramiento manual	54/3229 (1.6%)	45/3248 (1.3%)	1.21 (0.82-1.78)	+21%(18-+78)	+0.27%(0.23-+1.00)	370 (434-100)
Vómitos	159/1680 (9.4%)	74/1727 (4.2%)	2.19 (1.68-2.86)	+119%(68-186)
Hipertension (diast>100)	32/2299 (1.3%)	9/2337 (0.3%)	3.46 (1.68-7.09)	246%(68-600)

El manejo activo del alumbramiento (pinzamiento y tracción del cordón y uso de drogas uterotónicas) disminuye la hemorragia postparto >de 500 ml en un 62% con un intervalo de confianza de 68% a 54%. Cada 1000 mujeres que se realice manejo activo se evitan 83 hemorragias postparto, pueden evitarse de 91 a 73. Se necesitan tratar 12 mujeres con manejo activo del alumbramiento para evitar una hemorragia (entre 11 y 13)

El manejo activo disminuye el riesgo de hemorragia grave en un 67% (IC 79-49). Cada 1000 mujeres que sean tratadas con manejo activo se evitan 17 hemorragias graves (entre 20 y 13). Se necesitan tratar 59 para evitar una hemorragia (entre 48 y 78).

INTERVENCION: MANEJO ACTIVO FARMACOLOGICO VERSUS PLACEBO

a. OCITOCINA VERSUS PLACEBO

Hemorragia >500

Experimental

Control

RR (IC 95%)

RRR(IC 95%)

RRA(IC 95%)

NNT(IC 95%)

Nordstrom 1997

De Groot 1996

Howard 1964

Pierre 1992

Poeschmann 1991

188/1582

391/1611

24,2%

0.50 (0.43-0.59)

50% (57-41)

12% (13.7-9.9)

8 (7-10)

La ocitocina comparada con placebo durante el alumbramiento reduce el riesgo de hemorragia > 500 ml en un 50%. Esta reducción puede ir de 57% a 41%. Cada mil mujeres tratadas se evitan 120 hemorragias, entre 137 y 99. Se necesita tratar 8 pacientes con ocitocina para evitar 1 hemorragia, entre 7 y 10.

Hemorragia >1000

Experimental

Control

RR (IC 95%)

RRR(IC 95%)

RRA(IC 95%)

NNT(IC 95%)

Nordstrom 1997

De Groot 1996

Pierre 1992

Poeschmann 1991

48/1107

83/1136

7,3%

0.61 (0.44-0.87)

39% (56-13)

2.8% (4-0.9)

36 (25-111)

La ocitocina comparada con placebo durante el alumbramiento reduce el riesgo de hemorragia >1000 ml en un 39%. Esta reducción puede ir de 56% a 13%. Cada 1000 mujeres que sean tratadas con ocitocina durante el alumbramiento se evitan 28 hemorragias > de 1000 ml (entre 40 y 9). Se necesitan tratar 36 mujeres para evitar una hemorragia mayor de 1000ml (entre 25 y 111)

Alumbramiento manual

Experimental

Control

RR (IC 95%)

RRR(IC 95%)

RRA(IC 95%)

NNT(IC 95%)

Nordstrom 1997

De Groot 1996

Pierre 1992

Poeschmann 1991

51/1107

43/1136

3.7%

1.17(0.79-1.73)

+17% (-21% - +73%)

0.6%

La ocitocina comparada con placebo durante el alumbramiento podría aumentar el alumbramiento manual en un 17%, provocando 6 alumbramientos manuales cada 1000 mujeres tratadas, si bien este resultado no es significativo.

b. PROSTAGLANDINAS VERSUS PLACEBO

Hemorragia >1000

Experimental

Control

RR (IC 95%)

RRR(IC 95%)

RRA(IC 95%)

NNT(IC 95%)

Sudáfrica 1998

Sudáfrica 2001

44/500

35/499

1.25 (0.82-1.92)

+25% (-18-+92)

+1,7%

El misoprostol, a dosis de 800 mcg, comparado con placebo podría aumentar la hemorragia >1000 en un 25%, y cada 1000 mujeres tratadas provocar 17 hemorragias, aunque este resultado no es significativo.

Hemorragia >500

Experimental

Control

RR (IC 95%)

RRR(IC 95%)

RRA(IC 95%)

NNT(IC 95%)

Suiza 1999

2/31

5/34

14,7%

0.44 (0.09-2.10)

56% (91- + 110)

11.5%

El misoprostol, a dosis de 600 mcg comparado con placebo podría disminuir la hemorragia >500 en un 56%, evitando 115 hemorragias cada 1000 mujeres tratadas, pero este resultado no es concluyente.

Los meta-análisis muestran gran heterogeneidad debido a que los estudios son muy pequeños. Los autores de la revisión concluyen que el misoprostol no es efectivo para disminuir la HPP cuando es comparado con placebo.

Fiebre > 38º

Experimental

Control

RR (IC 95%)

RRR(IC 95%)

RRA(IC 95%)

NNT(IC 95%)

Sudáfrica 1998

28/200

5/200

2.5%

5.60 (2.21-14.21)

+460% (+121%-+1321%

+11.5%(3.0%-33%)

9 (33-3)

El misoprostol oral comparado con placebo aumenta el riesgo de fiebre > 38º más de 5 veces (con un intervalo de confianza entre más de 2 veces a más de 14 veces). Cada 1000 mujeres tratadas con misoprostol provoco 115 episodios de fiebre (entre 30 y 330).

ERGOTAMINA VERSUS PLACEBO

Hemorragia >1000

Experimental	Control	RR (IC 95%)	RRR(IC 95%)
12/146	16/143	0.73 (0.36-1.50)	27% (64-+50)

Hemorragia >500

Experimental	Control	RR (IC 95%)	RRR(IC 95%)
54/146	55/143	0.96 (0.72-1.29)	4% (28-+29)

La ergotamina comparada con placebo no tuvo efectos significativos en la hemorragia postparto

INTERVENCION: MANIOBRAS VERSUS NO TRATAMIENTO O VERSUS OTRAS MANIOBRAS

1. Succión temprana del recién nacido versus no succión. (Bullough 1989)

No se encontraron diferencias significativas entre los grupos tratamiento y control para los resultados de hemorragia postparto y retención placentaria.

2. Tracción controlada del cordón (+ocitocina 10U a la salida del hombro fetal) versus solamente clampeo y corte del cordón (+ ocitocina 10U luego de la salida de la placenta). (Khan 1997)

Hemorragia >500

Experimental

Control

RR (IC 95%)

RRR(IC 95%)

RRA(IC 95%)

NNT(IC 95%)

Khan 1997

48/827

90/821

0.50

(0.34-0.73)

50% (66-27)

5.5% (7.2-2.9)

18 (14-34)

Hemorragia severa >1000

Experimental

Control

RR (IC 95%)

RRR(IC 95%)

RRA(IC 95%)

NNT(IC 95%)

Khan 1997

6/827

26/821

0.22

(0.08-0.57)

78% (92-43)

2.4% (2.8-1.3)

41 (36-77)

La tracción controlada del cordón + ocitocina a la salida del hombro fetal redujo el riesgo de hemorragia postparto (HPP) en un 50% (entre 66 y 27) y redujo el riesgo de hemorragia severa en 78% (entre 92 y43). Cada mil mujeres que reciben el tratamiento se evitan 55 HPP (entre 72 y 29) , 24 hemorragias severas (entre 28 y 13). Necesito tratar 18 mujeres entre 14 y 34 para evitar una hemorragia postparto y 41 (entre 36 y 77) para evitar una hemorragia postparto severa.