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HEMORRAGIA POSTPARTO
La muerte de una madre constituye siempre una catástrofe social que en la mayoría de los casos puede ser evitable. La Organización Mundial de la Salud estima que mueren en el mundo 515.000 mujeres a causa de complicaciones del embarazo, parto y puerperio de las cuales el 99% proceden de países no desarrollados o en vías de desarrollo.(1-2) El 75% de las muertes maternas son debidas a 5 causas obstétricas: hemorragia, infección, toxemia, parto obstruido y complicaciones del aborto. La hemorragia postparto es la primera causa de muerte materna en el mundo siendo la responsable de casi la mitad de todas las muertes materna postparto en los países en desarrollo (3). Dentro de las hemorragias, la que mayor magnitud adquiere es la que se presenta en el período del alumbramiento y puerperio inmediato. Hemorragia Postparto (HPP) se define usualmente como el sangrado del tracto genital de 500 ml o más en las primeras 24 horas luego del nacimiento del niño. Algunas personas consideran 600 ml como punto de corte y estiman que el promedio de pérdida de sangre en partos vaginales con feto único es de 600 ml (y casi 1000 ml para gemelar) y sugiere que un diagnóstico clínico más útil podría ser incluir solamente aquellos casos donde la pérdida de sangre estimada fuera de 1000 ml o más. Cualquiera sea el punto de corte utilizado, es importante tener en cuenta que las estimaciones clínicas acerca de la cantidad de pérdida sanguínea tiende a subestimar el volumen real de pérdida entre un 43 a un 50%. (4) Estos problemas en estimar la cantidad de sangre perdida son uno de los motivos de que la incidencia de HPP varíe en los diferentes estudios entre 2,5% a 16%. La hemorragia cuando no puede controlarse o tratarse adecuadamente puede llevar rapidamente al shock y a la muerte. La mayoría de las muertes ocurre dentro de los primeros 7 días luego del parto (3). Muchos factores influyen en que la HPP sea fatal o no. La alta incidencia de anemia entre las mujeres de los países en desarrollo contribuye a la mortalidad: una mujer que ya está anémica no puede tolerar una pérdida de sangre que una mujer saludable podría hacerlo. Otro factor importante es que una proporción significativa de partos en los países en desarrollo ocurre en el domicilio debido a preferencias culturales, motivos económicos, servicios de salud de baja calidad, o servicios con difícil acceso. Si la mujer comienza con hemorragia, la persona que está atendiendo el parto a menudo no está preparada para manejar la emergencia y se tarda mucho tiempo en el traslado de la misma a un hospital. Por otro lado, cuando existe hemorragia a menudo ésta requiere transfusiones de sangre lo cual también conlleva un riesgo de reacciones severas a la transfusión, infección con HIV o hepatitis B o C. (5) Por todo lo anteriormente enunciado introducir prácticas basadas en las evidencias, de bajo costo, que prevengan la HPP es una manera importante para mejorar la salud materna, sobretodo en aquellos países con alta mortalidad materna y recursos limitados.
Etiopatogenia: El miometrio es el componente muscular del útero y está compuesto por fibras musculares oblicuas que rodean a los vasos sanguíneos. Durante el alumbramiento, estas fibras musculares se contraen y se retraen; el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino disminuye. La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la superficie del útero se achica. A medida que se separa la placenta, el útero se hace firme y globuloso, llegando al abdomen y a veces atraviesa la línea media abdominal. El cordón umbilical puede parecer alargado. Este proceso lleva habitualmente 10-30 minutos; si la placenta no se separa dentro de los 30 minutos luego del nacimiento se considera un alumbramiento prolongado. Al final de un embarazo a término, 500-800 ml de sangre afluyen a través del torrente sanguíneo al sitio placentario cada minuto. A medida que la placenta se separa del útero, estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones continuadas y coordinadas del miometrio comprimen los vasos locales para controlar el sangrado en el lecho placentario y permiten la formación de un coágulo retroplacentario. Cuando el útero falla en contraerse coordinadamente se dice que existe atonía uterina; los vasos sanguíneos en el sitio placentario no se contraen y se produce la hemorragia.
Causas de Hemorragia Postparto
3. Sistémicas:
Manejo: Numerosos estudios han evaluado factores que afecten la incidencia de HPP. La pre-eclampsia, el embarazo múltiple, la episiotomía, el parto vaginal operatorio y un trabajo de parto prolongado se han asociado con HPP. Aunque la presencia de uno o más de estos factores pueden aumentar las probabilidades de que la mujer tenga una hemorragia, las dos terceras partes de la HPP ocurren en mujeres sin factores de riesgo conocidos. Por lo tanto, toda mujer debe ser controlada de cerca luego del parto con el fin de observar cualquier signo de HPP. Además debe evitarse cualquier procedimiento innecesario que aumente la incidencia de HPP, como el uso de episiotomía o de parto vaginal operatorio sin que exista una indicación clara para ello. Ya que la presencia de factores de riesgo no predicen en forma adecuada la HPP, el manejo activo del alumbramiento debería implementarse en todas las mujeres que tienen su parto, para disminuir la incidencia de atonía uterina, la principal causa de HPP.
Resumen estructurado de la Guía para la Prevención de la Hemorragia Postparto
Objetivo: hacer recomendaciones para el manejo del alumbramiento en mujeres con partos vaginales de alto y bajo riesgo de hemorragia con la finalidad de prevenir la hemorragia postparto. Esta guía es para ser usada por médicos obstetras, generalistas, parteras, enfermeras obstétricas y para ser utilizada en todos los lugares donde se atienden partos. Opciones de manejo:· Manejo activo (administración de drogas uterotónicas a la salida del hombro fetal, pinzamiento precoz del cordón y tracción controlada del cordón) comparado con el manejo expectante · Maniobras (tracción del cordón/masaje uterino/estimulación del pezón) comparado con el manejo expectante · Comparación de drogas: a. Ocitocina versus placebo b. Ocitocina versus sintometrina (ocitocina + ergometrina) c. Ocitocina versus ergotamina d. Ergotamina versus placebo e. Sintometrina versus placebo f. Sintometrina versus ergotamina g. Prostaglandinas versus placebo h. Prostaglandinas versus otros uterotónicos: - ocitocina - sintometrina - ergotamina
Resultados a evaluar: · MorbilidadHemorragia > de 500 ml.Hemorragia > 1000 ml Hemoglobina postparto <10g/dl Retención placentaria Requerimiento de transfusión sanguínea Náuseas, vómitos Hipertensión, cefaleas Requerimiento de otros uterotónicos Hipertermia Escalofríos · Mortalidad maternaNo se consideraron costos ni evaluación de los pacientes. Evidencias:La búsqueda se realizó en la Biblioteca Cochrane, Medline y Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS. Beneficios, perjuicios y riesgos: · El manejo activo del alumbramiento (pinzamiento y tracción del cordón y uso de drogas uterotónicas) disminuye la hemorragia postparto >de 500 ml en un 62% con un intervalo de confianza de 68% a 54%. Cada 1000 mujeres que se realice manejo activo se evitan 83 hemorragias postparto. Se necesitan tratar 12 mujeres con manejo activo del alumbramiento para evitar una hemorragia · El manejo activo disminuye el riesgo de hemorragia grave en un 67% (IC 79-49). Cada 1000 mujeres que sean tratadas con manejo activo se evitan 17 hemorragias graves. Se necesitan tratar 59 para evitar una hemorragia . · La sintometrina comparada con la ocitocina reduce el riesgo de hemorragia postparto >500 en un 26% (entre 35% y 15%). Cada 1000 mujeres que se les administra sintometrina se evitan 23 hemorragias postparto. Se necesitan tratar 17 para evitar un evento de hemorragia. · La sintometrina comparada con la ocitocina aumenta el riesgo de hipertensión arterial tres veces (desde un 69% a más de 5 veces). Cada 1000 mujeres tratadas con sintometrina se producen 8 cuadros de hipertensión arterial. · Las prostaglandinas tanto orales como inyectables no se mostraron más efectivas que la ocitocina, la sintometrina ni la ergotamina para reducir el riesgo de hemorragia postparto y hemorragia post parto severa. Las prostaglandinas se asociaron con mayor riesgo de efectos colaterales como náuseas, vómitos, diarrea, escalofríos y fiebre. · No existen diferencias significativas en la reducción de la hemorragia postparto con la administración de la ocitocina antes comparado con la administración de la ocitocina luego de la salida de la placenta.
Recomendaciones: Se recomienda el manejo activo del alumbramiento con drogas y maniobras para prevenir la hemorragia postparto en pacientes institucionalizadas, de alto y bajo riesgo de hemorragia, que tengan un parto por vía vaginal. Recomendación A1 Se recomienda el uso de ocitocina IM , dosis de 10 UI como droga de primera elección, a la salida del hombro fetal. Recomendación A1 Se recomienda el uso de sintometrina, si no hubiera ocitocina, en todas las mujeres que no presenten hipertensión arterial. Recomendación A1
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Referencias
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