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Embarazo / Complicaciones No existe suficiente evidencia que muestre si se justifica el uso de drogas antihipertensivas para la hipertensión leve a moderada durante el embarazo.
Desde las primeras semanas de un embarazo normal la presión arterial baja y sube lentamente hasta llegar , cerca del término, al valor que tenía antes del embarazo. La hipertensión leve a moderada es común durante el embarazo. En algunas mujeres puede llegar a ser un problema más serio resultando en admisión hospitalaria, pre-eclampsia y posible nacimiento de pretérmino. Las drogas antihipertensivas son a menudo usadas para disminuir las cifras de presión arterial en la creencia que esto puede prevenir la progresión de la afección. Esta revisión encontró que no existe suficiente evidencia que muestre los beneficios de las drogas antihipertensivas para la hipertensión leve a moderada del embarazo, haciéndose necesarias más investigaciones.
Revisión Sistemática Terapia antihipertensiva para la hipertensión leve a moderada durante el embarazo.
Durante un embarazo normal se presentan cambios considerables en la presión arterial. Dentro de las primeras semanas, la presión cae como resultado principalmente de una relajación general de los músculos de los vasos sanguíneos. Desde aproximadamente la mitad del embarazo, la presión arterial vuelve a subir lentamente hasta que al llegar al término se acerca al nivel que tenía antes del embarazo. Sin embargo, existe una gran cantidad de factores que afectan la presión arterial en el embarazo, incluyendo la hora del día. la actividad física, la postura y la ansiedad. La hipertensión leve a moderada (definida entre valores de 140-169 mmHg para presión sistólica y de 90-109 mmHg para presión diastólica) durante el embarazo es común. Las drogas antihipertensivas son usadas frecuentemente en la creencia que disminuyendo la presión sanguínea previenen la progresión a una enfermedad hipertensiva más severa, mejorando con esto los resultados materno-neonatales. Existe una revisión sistemática (que incluyó 40 investigaciones clínicas aleatorizadas), cuyo objetivo fue determinar los posibles beneficios, riesgos y efectos colaterales de las drogas antihipertensivas usadas en el tratamiento de mujeres con hipertensión moderada durante el embarazo. Se realizaron dos comparaciones, la primera de ellas comparó una droga antihipertensiva con placebo o cualquier droga no antihipertensiva, resultando de esto una reducción del 48 % en el riesgo de desarrollar hipertensión severa asociado con el empleo de antihipertensivos ( riesgo relativo 0.52 , intervalo de confianza 95 % , 0.41 - 0.64 ) ; no existiendo prácticamente diferencias en el riesgo de desarrollar preeclampsia ( riesgo relativo 0.99 , intervalo de confianza 95 % , 0.84 - 1.18 ). La segunda comparación fue entre diferentes antihipertensivos, no encontrándose diferencias claras entre cualquiera de las drogas en el riesgo de desarrollar hipertensión severa , o proteinuria/ preeclampsia. La conclusión a que llegan los revisores es que se necesita mayor evidencia para justificar el tratamiento con drogas antihipertensivas en la hipertensión moderada durante el embarazo. Tampoco existe suficiente evidencia acerca de cual antihipertensivo es el más beneficioso.
Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy.(Cochrane Review). In : The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford : Update Software.
El uso de drogas antihipertensivas en mujeres embarazadas con cifras elevadas de presión arterial (hipertensión) puede reducir las cifras de presión arterial , aunque aún no existe evidencia concluyente de cuál antihipertensivo es mejor. La presión elevada en forma aislada influye ligeramente en el resultado del embarazo, pero los aumentos de presión se pueden asociar con otras complicaciones, entre ellas la preeclampsia, que es la más común. Este trastorno multisistémico se presenta comúnmente con un incremento de la presión arterial y con proteinuria (presencia de proteínas en la orina) en el 2-8% de los embarazos. La revisión encontró que las drogas antihipertensivas reducen la presión arterial elevada , pero no hay suficiente evidencia que muestre que droga es más efectiva. Existe evidencia de que el diazóxido puede disminuir demasiado rápidamente la presión arterial , y la ketanserina puede no ser tan efectiva como la hidralazina.
Revisión Sistemática Terapia antihipertensiva para el tratamiento rápido de la hipertensión arterial severa.
Aunque el resultado de la mayoría de estos embarazos es
bueno, las mujeres con preeclampsia tienen un riesgo mayor de desarrollar
problemas graves. Una vez que la presión arterial sube de cierto nivel ,
generalmente se considera 170 mmHg para presión sistólica (máxima) o
110 mmHg para diástólica (mínima), los riesgos a los que está expuesta la
madre son entre otros la insuficiencia renal, la insuficiencia hepática,
la hemorragia cerebro vascular (accidente vascular), y anormalidades en el
sistema de coagulación.
Duley L, Henderson-Smart DJ . Drugs for rapid treatment of very high blood pressure during pregnancy (Cochrane Review). In :The Cochrane Library, Issue 1,2002.Oxford :Update Software.
El sulfato de magnesio es más efectivo que el cóctel lítico, la fenitoína y el diazepan para prevenir futuras convulsiones en pacientes con eclampsia.
Eclampsia es cuando una mujer embarazada con pre eclampsia tiene un episodio o más de convulsiones. La pre-eclampsia conocida también como toxemia, es una condición que lleva a la existencia de cifras elevadas de presión arterial y al hallazgo de proteínas en la orina. La eclampsia es una seria amenaza para la vida del binomio madre-feto. Existen tres revisiones que han encontrado que el sulfato de magnesio es mejor que el cóctel lítico, la fenitoína y el diazepan para prevenir futuras convulsiones en pacientes con eclampsia ; siendo también económico y fácil de usar.
Revisión Sistemática La eclampsia se define como la ocurrencia de una o más
convulsiones que se presentan en una mujer portadora de preeclampsia. En
los países desarrollados la eclampsia es rara, afectando alrededor de 1 en
2000 nacimientos; mientras que en los países en vía de
desarrollo las estimaciones varían entre 1 en 100, y 1 en 1700
nacimientos. Durante décadas las drogas anticonvulsivantes han sido usadas en mujeres con preeclampsia, en la
creencia que previenen la convulsión eclámptica y de esta manera mejoran
los resultados obstétricos. Otra revisión que incluyó cuatro estudios, llegó a la conclusión que el sulfato de magnesio también se asoció con una reducción del 70 % en la recurrencia de convulsiones cuando se lo comparó con la fenitoína para el cuidado de mujeres con eclampsia ( riesgo relativo 0.30 , intervalo de confianza 95 %, 0.20 - 0.46 ). Hubo una tendencia a la reducción de la mortalidad materna ( riesgo relativo 0.51 , intervalo de confianza 95 % , 0.25 - 1.06 ) ; y en los recién nacidos también redujo el tiempo de estadía en UCI por más de siete días ( riesgo relativo 0.77 , intervalo de confianza 95 % , 0.63 - 0.95 ). Una última revisión que compara el sulfato de magnesio con el cóctel lítico para la prevención de convulsiones en pacientes con eclampsia concluyó que el sulfato de magnesio es mejor que el cóctel lítico en prevenir futuras recurrencias ( riesgo relativo 0.09 , intervalo de confianza 95 % , 0.03 - 0.24). De estas tres revisiones se desprende que el Sulfato de Magnesio reduce en forma significativa la recurrencia de convulsiones en pacientes con eclampsia . comparado con diazepam , fenitoína y cóctel lítico
La infección asintomática (inaparente) es una de las causas de rotura prematura de las membranas (bolsa de aguas) antes de las 37 semanas , y los antibióticos pueden ser de ayuda en esta situación.
Esta revisión encontró que las mujeres con rotura precoz de las membranas ovulares (bolsa de aguas) que han tomado antibióticos tuvieron menos infecciones y demoraron el inicio del trabajo de parto , sus recién nacidos necesitaron menos ayuda respiratoria, tuvieron menos infecciones y un menor número de ellos tuvieron problemas del desarrollo , sin embargo no se ha demostrado que estos efectos produzcan una mejora global en las tasas de morbilidad y mortalidad neonatal. Cuando se miran los efectos de los diferentes antibióticos, en los beta lactámicos se observa un aumento altamente significativo de enterocolitis necrotizante neonatal (inflamación del intestino en los recién nacidos muy prematuros).
Revisión Sistemática Antibióticos para la rotura prematura de membranas ovulares.
La rotura prematura de membranas es un problema
importante debido a que expone tanto a la madre como al niño al riesgo de
infección, parto pretérmino, y a las complicaciones de la prematuridad. La conclusión de los autores de la revisión es que hay
suficiente evidencia de mejores resultados maternos y fetales que
justifican la administración de rutina de antibióticos en la rotura
prematura de membranas pretérmino.
Hay suficientes datos para recomendar la prescripción de antibióticos
macrólidos en esta situación clínica, no así los antibióticos
betalactámicos por asociarse con un aumento significativo de enterocolitis
necrotizante.
Kenyion S, Boulvain M,Neilson J.Antibiotics fr preterm premature rupture of membranes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.
Existe fuerte evidencia de que los corticoides , administrados a las mujeres que presentan un riesgo elevado de iniciar un trabajo de parto de pretérmino , reducen la mortalidad neonatal.
Del estudio
de esta revisión surge que el tratamiento
prenatal con corticoides para la maduración pulmonar fetal redujo la
mortalidad perinatal , el síndrome de dificultad respiratoria , y la hemorragia intraventricular en
recién nacidos pretérmino.
Revisión Sistemática Corticoides profilácticos para el nacimiento de pretérmino. Existe una revisión cuyo objetivo fue evaluar la
eficacia y seguridad inmediata y a largo plazo de los corticoides
administrados a mujeres embarazadas con el propósito de acelerar la
maduración pulmonar del feto, ante la probabilidad de un parto pretérmino. Esta revisión incluyó
dieciocho estudios clínicos aleatorizados
que comparaban la administración de un corticoide capaz de atravesar
la placenta (Betametasona, Dexametasona, Hidrocortisona ) con placebo o
no tratamiento, en una población de mujeres embarazadas con
sospecha de parto pretérmino (ya fuera como resultado de un inicio
espontáneo, inducido o por rotura prematura de membranas). El resultado de esta revisión fue que el tratamiento
prenatal con corticoides para la maduración pulmonar fetal redujo la
mortalidad perinatal en un 40 % ( riesgo relativo 0.60 , intervalo de
confianza 95 % , 0.48 - 0.75 ), el síndrome de dificultad respiratoria en un 47 %
( riesgo relativo 0.53 , intervalo de confianza 95 % , 0.44 - 0.63 ), y la hemorragia intraventricular en
recién nacidos pretérmino. En suma , dados los efectos beneficiosos de los
corticoides en reducir la morbimortalidad perinatal , deben realizarse
todos los esfuerzos posibles para considerar la administración de
corticoides a las mujeres que se encuentran ante una amenaza de parto pretérmino.
La suplementación con calcio puede prevenir la hipertensión arterial y ayudar a prevenir el trabajo de parto de pretérmino.
La hipertensión arterial es una de las mayores causas de mortalidad materna y perinatal en todo el mundo. El nacimiento de pretérmino ( aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestación ), es frecuentemente causado por altas cifras tensionales y es la causa principal de recién nacido muerto, particulamente en lugares con bajo desarrollo socioeconómico. La revisión de estudios encontró que la suplementación con calcio durante el embarazo es segura y relativamente barata para reducir el riesgo de hipertensión arterial en mujeres con riesgo aumentado y en mujeres procedentes de comunidades con baja dieta en calcio. No se encontraron efectos adversos , pero futuras investigaciones son necesarias para encontrar la dosis ideal para la suplementación y confirmar los resultados .
Revisión Sistemática Suplementación con calcio durante el embarazo para prevenir desórdenes hipertensivos y problemas relacionados.
Existe una revisión cuyo objetivo fue evaluar los efectos de la suplementación con calcio durante el embarazo sobre los trastornos hipertensivos de la gestación, y sobre los resultados adversos maternos e infantiles relacionados. Se incluyeron 11 investigaciones clínicas aleatorizadas que comparaban la administración diaria de al menos 1 gramo de calcio durante el embarazo contra la administración de placebo. Se encontró una modesta reducción en la hipertensión al administrar calcio suplementario ( riesgo relativo 0.81, intervalo de confianza 95 % , 0.74 - 0.89). El efecto observado fue mayor para las mujeres con alto riesgo de hipertensión ( riesgo relativo 0.45, intervalo de confianza 95 % , 0.31 - 0.66), y para aquellas con dietas bajas en calcio ( riesgo relativo 0.49, intervalo de confianza 95 % , 0.38 - 0.62). Hubo también una modesta reducción en el riesgo de pre-eclampsia con la administración de calcio suplementario ( riesgo relativo 0.68, intervalo de confianza 95 % , 0.57 - 0.81). Este efecto también fue mayor para las mujeres con alto riesgo de hipertensión ( riesgo relativo 0.21, intervalo de confianza 95 % , 0.11 - 0.39), y para aquellas con dietas bajas en calcio ( riesgo relativo 0.32, intervalo de confianza 95 % , 0.21 - 0.49). No hubo efecto sobre el riesgo de nacimiento de pretérmino en general, aunque sí hubo una reducción marcada, del 58 %, en el riesgo de nacimiento de pretérmino en mujeres con alto riesgo de hipertensión ( riesgo relativo 0.42, intervalo de confianza 95 % , 0.23 - 0.78). No se encontró evidencia de efecto alguno de la suplementación con calcio en los casos de muerte fetal o de muerte antes del alta hospitalaria. Hubo un 17 % menos de recién nacidos con peso al nacer menor de 2.500 gramos ( riesgo relativo 0.83, intervalo de confianza 95 % , 0.71 - 0.98). La conclusión de esta revisión es que el suplemento de calcio parece ser beneficioso tanto para mujeres con alto riesgo de hipertensión gestacional, como para las mujeres que provienen de comunidades con baja ingesta dietaria de calcio. Se requieren más investigaciones para establecer dosis óptimas.
Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2002. Oxford: Update Software.
La administración adicional de fluidos intravenosos para disminuir las contracciones uterinas en mujeres en trabajo de parto de pretérmino no parece tener beneficios a menos que las mujeres se encuentren deshidratadas. Como las mujeres en trabajo de parto de pretérmino a menudo tienen menos cantidad de fluidos en su circulación, el goteo intravenoso de fluidos para aumentar el volumen circulatorio es algunas veces usado ( hidratación). Esto se realiza en la creencia que el fluido extra podría de alguna manera retardar las contracciones uterinas . Sin embargo, dada la limitada información disponible, esta revisión encontró que no hay evidencia sobre los beneficios del uso de hidratación para ayudar a prevenir el trabajo de parto de pretérmino, aunque sí puede ayudar cuando las mujeres están deshidratadas
Revisión sistemática Hidratación para el tratamiento de la amenaza de parto de pretérmino.
La hidratación ha sido propuesta como tratamiento para mujeres con amenaza de parto de pretérmino. Teóricamente la hidratación puede reducir la contractilidad uterina por aumento del flujo sanguíneo uterino y por disminución de la secreción pituitaria de hormona antidiurética y de oxitocina. Existe una revisión sistemática cuyo objetivo fue evaluar la efectividad de la hidratación oral o intravenosa para evitar el nacimiento de pretérmino y sus consecuencias en las mujeres con amenaza de parto de pretérmino. Se incluyeron dos investigaciones clínicas aleatorizadas que incluían mujeres con embarazos viables menores de 37 semanas de gestación, con membranas ovulares íntegras, y que se presentaban con amenaza de parto de pretérmino; se comparó la hidratación intravenosa (esta intervención podía o no estar asociada con reposo en cama), con el no tratamiento en pacientes que sólo hacían reposo en cama. Los resultados observados en cuanto al riesgo de nacimientos prematuros fueron similares para ambos grupos : antes de las 37 semanas (riesgo relativo 1.09, intervalo de confianza 95 % , 0.71 - 1.68); antes de las 34 semanas ( riesgo relativo 0.72, intervalo de confianza 95 % , 0.20 - 2.56); y para antes de las 32 semanas ( riesgo relativo 0.76, intervalo de confianza 95 %, 0.29 - 1.97). La admisión en Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal también fue similar en ambos grupos ( riesgo relativo 0.99, intervalo de confianza 95 % , 0.46 - 2.16). En resumen, los datos disponibles son pocos como para apoyar el uso de la hidratación como tratamiento específico en mujeres que presentan amenaza de parto de pretérmino; no habiéndose demostrado ningún beneficio de la hidratación comparada con el reposo en cama. Stan C, Boulvain M, Hirsbrunner-Amagbaly P, Pfister R. Hydration for treatment of preterm labour (Cochrane Review). In : The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.
La versión cefálica al término de la gestación reduce la probabilidad de nacimientos no cefálicos y la realización de cesárea.
La presentación podálica (de nalgas) expone tanto al
feto como a la madre a un riesgo mayor : tener un parto vaginal complicado
o una operación cesárea.
La versión cefálica al término del embarazo difiere de aquella realizada
antes del término, en que por un lado el feto está maduro y puede ser
extraído más rápidamente si se presentaran complicaciones, y además, la
versión espontánea así como la reversión luego de una exitosa versión
externa son menos frecuentes al término del embarazo. Del estudio de esta revisión se concluye que
la versión cefálica al término de la gestación reduce la probabilidad de
nacimientos no cefálicos y la operación cesárea. Revisión Sistemática Versión cefálica externa al término del embarazo Existe en la literatura una revisión sistemática cuyo
objetivo fue evaluar mediante la mejor evidencia disponible los efectos de
la versión cefálica externa ( VCE ) a término en la presentación de nalgas,
sobre la presentación al parto, el método de parto y la morbimortalidad
perinatal. Se incluyeron seis investigaciones clínicas aleatorizadas que
comparan los efectos de la versión cefálica al término, con o sin
tocólisis, con un grupo control, en el cual no se realizó versión , en una
población de mujeres embarazadas con presentación fetal de nalgas a
término y sin contraindicaciones para la versión cefálica externa. Se concluye de esta revisión que la versión cefálica al
término de la gestación reduce la probabilidad de nacimientos no cefálicos
y la operación cesárea. Hofmeyr GJ,Kulier R.. External cephalic version at term.(Cochrane Review) In: The Cochrane Library,Issue 2, 2002. Oxford:Update Software.
Inducir el trabajo de parto luego de las 41 semanas de gestación parece reducir la mortalidad perinatal.
La mortalidad y morbilidad perinatal está aumentada en los embarazos de más de 42 semanas ( post-término ). Del estudio de esta revisión surge que el examen ultrasónico temprano (antes de las 24 semanas de gestación ) de rutina con la subsecuente aproximación a la fecha de nacimiento reduce la incidencia de embarazo de post-término. La inducción de rutina del trabajo de parto después de las 41 semanas de gestación reduce asimismo la mortalidad perinatal.
Revisión Sistemática Intervenciones para prevenir o mejorar los resultados de los nacimientos más allá del término. Existe una revisión cuyo objetivo fue evaluar los efectos de las intervenciones dirigidas a cualquier reducción de la incidencia o mejora de los resultados del embarazo de post-término . Se incluyeron 26 investigaciones clínicas aleatorizadas. Las intervenciones evaluadas fueron: examen ultrasónico ( ecografía) temprano de rutina, estimulación del pezón al término del embarazo, inducción de rutina del trabajo de parto después de las 41 semanas , y monitoreo fetal antenatal. Se vio que el examen ultrasónico temprano de rutina redujo la incidencia de embarazo de post-término en un 32 % ( riesgo relativo 0.68 , intervalo de confianza 95 % , 0.57 - 0,82 ). La estimulación del pezón al término no afectó la incidencia de embarazo de post-término ( riesgo relativo 0.52 , intervalo de confianza 95 % , 0.28 - 0.96 ). La inducción del trabajo de parto en forma rutinaria después de las 41 semanas redujo la mortalidad perinatal en un 80 % ( riesgo relativo 0.20 , intervalo de confianza 95 % , 0.06 - 0.70 ) , no teniendo efecto sobre la incidencia de intervenciones cesárea. La conclusión de esta revisión es que el examen ultrasónico temprano (antes de las 24 semanas de gestación ) de rutina con la subsecuente aproximación a la fecha de nacimiento parece reducir la incidencia de embarazo de post-término. La inducción de rutina del trabajo de parto después de las 41 semanas de gestación parece reducir la mortalidad perinatal. No hay suficiente evidencia para evaluar los efectos de la estimulación del pezón o los test de bienestar fetal.
Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term (Cochrane Review ) .In : The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software.
El reconocer y tratar una bacteriuria asintomática en el embarazo se asocia con una importante reducción del riesgo de pielonefritis y una aparente reducción de la incidencia de parto de pretérmino.
La bacteriuria asintomática es definida como la colonización persistente de bacterias en el tracto urinario en ausencia de sìntomas especìficos , ocurriendo en el 5 -10 % del total de embarazos. Puede contribuìr al nacimiento de pretèrmino ( aquel que ocurre antes de las 37 semanas ), al bajo peso al nacer y a la infecciòn renal (pielonefritis) en la madre. No tratada , la infecciòn puede causar daño renal . La revisiòn de investigaciones clìnicas aleatorizadas encontrò que los antibiòticos son efectivos en tratar la bacteriuria asintomàtica y en prevenir infecciones renales sintomàticas en la madre.
Revisión Sistemática
Tratamiento antibiótico para la bacteriuria asintomática del embarazo
La infección urinaria es una complicación médica común del embarazo . Entre el 3-8% de mujeres embarazadas, aún sin exhibir síntomas presentan en la orina un número significativo de bacterias (bacteriuria asintomática ). Cerca de un 30 % de mujeres embarazadas no tratadas portadoras de una bacteriuria asintomática pueden desarrollar infecciones sintomáticas en vejiga o riñones (cistitis aguda o pielonefritis), ambas son encontradas en aproximadamente un 1% de embarazadas. Se utiliza como diagnóstico de bacteriuria la detección de más de 100.000 colonias de bacterias por mililitro en una sola muestra de chorro medio de orina. Existe una revisión sistemática que incluye 14 investigaciones clínicas aleatorizadas cuyo objetivo fué estudiar los efectos del tratamiento antibiótico de la bacteriuria asintomática del embarazo sobre el desarrollo de pielonefritis, el riesgo de parto de pretérmino y la persistencia de bacteriuria durante el embarazo y el post-parto .Estos estudios compararon los efectos del tratamiento antibiótico en estas mujeres versus placebo , o no tratamiento Se encontró que el tratamiento antibiótico comparado con placebo o no tratamiento fue efectivo en suprimir la bacteriuria asintomática ( riesgo relativo 0.07 , intervalo de confianza 95 % , 0.05 - 0.10 ) . La incidencia de pielonefritis se redujo en un 76 % ( riesgo relativo 0.24 , intervalo de confianza 95 % , 0.19 - 0.32 ). El tratamiento antibiótico fue también asociado con una reducción de un 40 % en la incidencia de nacimientos de pretérmino o bajo peso al nacer ( riesgo relativo 0.60 , intervalo de confianza 95 % , 0.45 - 0.80 ) . Se concluye de esta revisión que el tratamiento antibiótico es efectivo en reducir el riesgo de pielonefritis en el embarazo. La aparente reducción de parto prematuro es compatible con las teorías sobre el papel de la infección como causa de nacimientos prematuros , pero esta asociación debe ser interpretada con precaución.
Smaill F Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software. Enkin M,Keirse M,Neilson J, Crowrher C,Duley L, Hodnet E,and Hofmeyr J(2000).Infection in pregnancy. A guide to effective care in pregnancy and childbirth,19:154- 167. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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